Thuê máy thở oxy

1. Có bằng chứng giảm ôxy máu động mạch

- Giảm ôxy máu là thiếu ôxy trong máu động mạch một cách bất thường. Giảm oxy máu thường dẫn tới giảm oxy mô, toan chuyển hoá, loạn nhịp tim và suy các cơ quan sống

- Biểu hiện của giảm oxy máu là:
+ Hô hấp:thở nhanh, sâu, ngừng thở
+ Tim mạch: nhịp tim nhanh, loạn nhịp, đánh trống ngực, tăng huyết áp
+ Huyết học: có thể thiếu máu hoặc tăng hồng cầu (bù trừ)
+ Thần kinh: lẫn lộn, mất định hướng, dị cảm, hôn mê
+ Tím tái nếu thiếu oxy nặng kéo dài
+ Sinh hoá: Người lớn, trẻ em và nhũ nhi > 28 ngày tuổi: PaO2<60mmHg, SaO2<90% (thở oxy phòng); với trẻ sơ sinh: PaO2<50mmHg, SaO2<88%

2. Tăng công hô hấp.

- Đáp ứng của cơ thể với thiếu ôxy là thở nhanh và sâu hơn(làm tăng công hô hấp),càng tiêu thụ nhiều ôxy và giải phóng nhiều C02. Cung cấp ôxy cho bệnh nhân giúp làm tăng ôxy máu lên do đó giảm công hô hấp.

3. Tăng công cơ tim

- Cơ thể cũng đáp ứng với thiếu ôxy bằng cách tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, càng làm thiếu ôxy thêm cho tim và dễ suy tim nếu tim phải làm việc lâu trong điều kiện thiếu ôxy

4. Tình huống cấp cứu có nghi ngờ thiếu ôxy.

5. Chấn thương nặng

6. Nhồi máu cơ tim cấp.

7. Điều trị trong thời gian ngắn (vd thời gian hồi phục sau gây mê).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị oxy liệu pháp khi đã có chỉ định thở oxy...

HẠN CHẾ CỦA OXY LIỆU PHÁP

- Ít hiệu quả ở bệnh nhân giảm oxy do thiếu máu và suy tuần hoàn

- Oxy liệu pháp không thay thế được thông khí nhân tạo trong trương hợp có chỉ định thông khí nhân tạo

CÁC NGUY CƠ VÀ TAI BIẾN CỦA THỞ ÔXY

Cung cấp oxy được coi như là 1 thuốc lành tính. Phần lớn các bệnh nhân tử vong vì thiếu oxy hơn là vì tai biến của điều trị oxy cấp. Dù sao, các thày thuốc lâm sàng cũng cần cân nhắc các biến chứng và giảm tối thiểu ảnh hưởng đó.

1, Ngộ độc oxy

-Liên quan tới nồng độ và thời gian thở ôxy, thở ôxy với nồng độ càng cao(>60%),thời gian càng lâu thì càng dễ sớm bị ngộ độc ôxy.

-Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc ôxy
+Ho
+Đau sau xương ức
+Buồn nôn và nôn
+Giảm độ giãn nở của phổi

2. Giảm thông khí do oxy

- Tình trạng này có thể xảy ra ở bn COPD, đối tượng có tăng C02 mạn tính, chính thiếu ôxy là một" động lực" thúc đẩy bn thở. Do đó nếu làm tăng ôxy ở những bn này sẽ làm mất đi yếu tố này và bn thở chậm và yếu

3. Xẹp phổi

- Khi thở ôxy với nồng độ cao, khí nitơ trong phế nang sẽ bị đuổi ra hết và có thể gây xẹp phế nang (xẹp phổi)

4. Bệnh lý võng mạc ở trẻ sơ sinh non tháng

- Trẻ sơ sinh non tháng được thở ôxy khi áp lực riêng phần của ôxy máu đ/m(Pa02) >100mmHg, động mạch võng mạc sẽ co lại gây thiếu máu võng mạc, tổn thương võng mạc, xơ hoá, có thể bong võng mạc và mù. (Nên để PaO2>50 nhưng không cao quá 80-90 mmHg)

- Hơn nữa, PaO2 tăng gây đóng không mong muốn của ống động mạch trong tổn thương tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.

5. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ làm ẩm hoặc hệ thống khí dung

THEO DÕI

1. Bệnh nhân

- Lâm sàng: Các triệu chứng hô hấp, tim mạch, thần kinh
- Các chỉ số: PaO2, SaO2... với trước khi điều trị:
+ Mỗi 12h khi điều trị ban đầu với FiO2<0,4
+ Mỗi 8h khi điều trị ban đầu với FiO2>=0,4
+ Mỗi 72h với NMCT cấp
+ Mỗi 2h ở bệnh nhân COPD
+ Mỗi 1h ở trẻ sơ sinh

2. Dụng cụ: Hệ thống oxy cần được kiểm tra 1 ngày/lần

CÁC HỆ THỐNG CUNG CẤP OXY LƯU LƯỢNG THẤP 

1. Canun mũi

- FiO2 cung cấp: 0,24 - 0,45 

- Dòng chảy: 1-6 lít/ph 

- FiO2 cung cấp cho bệnh nhân có thể ước tính bằng cách cộng thêm 4% vào % của khí phòng khi dòng chảy tăng lên 1 lít/ph, ước tính này dùng FiO2 của khí phòng là 20% thay cho 21% thông thường. Ví dụ : 1 canun mũi hoạt động với một dòng chảy 1 lít/ph cung cấp khoảng 20% (FiO2 của khí phòng) cộng với 4%, hoặc khoảng 24%(0,254), dòng chảy là 2 lít/ph thì FpO2 khoảng 28% (0,28)

- Ưu điểm của canun mũi là tương đối thoải mái và dễ sử dụng,nó cũng tương đối rẻ.
+ Bất lợi nhất của Canun mũi là FiO2 cung cấp rất thay đổi, phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy(lưu lượng) mà thiết bị được đặt và kiểu thông khí của bệnh nhân. 
+ Dòng oxy cung cấp đưa oxy vào mũi và hầu họng là hồ chứa 100% oxy (khoảng chứa giải phẫu, ngưỡi lớn là50ml). Tần số thở cao làm giảm nhẹ nồng đọ oxy do không có thời gian đổ đầy khoảng trống giải phẫu. Thở nông, thể tích khí lưu thông giảm nhưng vẫn có 50ml khí oxy 100% nên FiO2 sẽ cao hơn
+ Do dễ làm khô niêm mạc, canun mũi không bao giờ nên được để với lưu lượng > 6 lít/phút. 1 bộ làm ẩm qua các bọt nước có thể được thêm vào để giúp phòng khô niêm mạc mũi.

2. Mặt nạ đơn giản

- FiO2 cung cấp: 0,4 – 0,6 

- Lưu lượng: 5-8 lít/ph 

- Ưu điểm của mặt nạ đơn giản là mức độ thoải mái chấp nhận được, dễ dùng và tương đối rẻ. 

- Nhược điểm là nguy cơ sặc nếu bệnh nhân nôn vào mặt nạ. Nếu mặt nạ không khít sẽ làm giảm FiO2 cung cấp. FiO2 cung cấp cũng phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân và tốc độ dòng chảy vào mặt nạ. 

- Mặt nạ đơn giản không bao giờ được dùng cho bệnh nhân với một tốc độ dòng chảy < 5 lít/phút. Nếu không CO2 sẽ tích lũy dần trong mặt nạ và bệnh nhân sẽ hít lại. 

3. Mặt nạ hít lại một phần

- FiO2 cung cấp : 0,6-0,8 (có thể cao hơn, phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân) 

- Lưu lượng: 7-10 lít/phút, để giữ cho túi không bị xẹp trong thì hít vào. - Mặt nạ hít lại một phần có 1 túi giữ khí để làm tăng FiO2 nếu được dùng đúng. Không như mặt nạ không hít lại, mặt nạ hít lại một phần không có van 1 chiều. 

- Thuận lợi lớn nhất của thiết bị này là cung cấp oxy với nồng độ vừa đến cao. 

- Mặt nạ hít lại một phần có các bất lợi giống như các mặt nạ khác, là nguy cơ sặc một khi bệnh nhân nôn, mặt nạ nông và nếu không khít sẽ gây khó chịu và có thể làm thay đổi FiO2. 

Cũng có nguy cơ gây tích luỹ CO2 và để phòng hiện tượng này xảy ra, lưu lượng ôxy phải đủ và giữ cho túi được đổ đầy 2/3 trong thì hít vào. Vì kiểu không khí của bệnh nhân có thể thay đổi, cần phải theo dõi bệnh nhân và điều chỉnh dòng chảy khi cần để giữ cho túi được đổ đầy.

4. Mặt nạ không hít lại

- FiO2 cung cấp : 0,8 – 1 

- Lưu lượng : tối thiểu 7 lít/ phút; để giữ cho túi không xẹp khi hít vào. 

- Mặt nạ không hít lại được nối với 1 van 1 chiều và vì nó có thể cung cấp 100% là khí từ nguồn, nên nó thường được coi là một thiết bị có dòng chảy cao. Tuy nhiên do nó có thể không khít hoặc lưu lượng được đặt không đúng làm cho khí cấp cho bệnh nhân không phải là khí nguồn 100%, nên tốt nhất nó được phân loại là thiết bị dòng chảy thấp. 

- Thuận lợi của thiết bị này là FiO2 cung cấp với mức độ cao; có thể cung cấp 100% khí nguồn và có thể được dùng với các hỗn hợp khí đặc biệt như He/O2 hoặc CO2/O2 

- Bất lợi là mặt nạ có thể không khít và có thể sặc phổi nếu bệnh nhân nôn khi đang đeo mặt nạ, việc tuột mặt nạ bất ngờ làm cho khí quanh van khó khăn. Phải theo dõi kiểu thông khí của bệnh nhân vì tăng biên độ và tần số thở có thể làm túi xẹp và FiO2 cung cấp tụt xuống và bệnh nhân hít lại CO2 

HỆ THỐNG CUNG CẤP OXY DÒNG CHẢY CAO 

- Hệ thống này cung cấp cho bệnh nhân toàn bộ nhu cầu khí hít vào và cho phép cung cấp 1 FiO2 có thể dự đoán được và ổn định, ngay cả trong trường hợp kiểu thông khí của bệnh nhân thay đổi. Những thiết bị này hoạt động bằng việc cung cấp toàn bộ lưu lượng thông qua một bộ phận liên tục vượt quá tốc độ lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân.

- Các hệ thống dòng chảy cao gồm có:

1. Mặt nạ venturi: (hoặc mặt nạ có cửa vào cho khí).

- Có khả năng cung cấp 1 FiO2 cụ thể từ 0,24 – 0,50 

- Thuận lợi : Fi02 chính xác. Thuận lợi này làm cho thiết bị này trở thành một thiết bị cung cấp oxy tuyệt vời được chọn dùng cho những bệnh nhân COPD, đối tượng đòi hỏi phải kiểm soát FiO2 chính xác để đảm bảo cung cấp oxy một cách an toàn . 

- Các bất lợi có thể có là nó có thể làm bệnh nhân không thoải mái và khó chịu, và nếu dòng chảy cung cấp cho dụng cụ này không may bị hạn chế hoặc bị tắc thì việc giảm lượng khí phòng đi vào và FiO2 cung cấp sẽ tăng.

2. Mặt nạ khí dung, vòng cổ (khí quản) và lều ôxy

Các thiết bị này điển hình là dùng một bộ phận tạo khí dung với thể tích lớn để cung cấp một độ ẩm cao với 1 FiO2 chính xác trong khoảng 0,21-0,7 hoặc 1,0 phụ thuộc vào loại thiết bị. Các bộ phận tạo khí dung thể tích lớn cho phép điều chỉnh lượng khí từ bên ngoài đưa vào để quyết định FiO2

2.1. Mặt nạ khí dung 

- Thuận lợi : Cung cấp FiO2 chính xác và độ ẩm cao. 

- Bất lợi: Do ống cỡ lớn nối vào mặt nạ nên cồng kềnh và vướng, góp phần làm cho mặt nạ thêm khó chịu nếu lưu lượng không không đủ. 

2.2. Vòng cổ

- Thuận lợi : thiết bị tốt để cung cấp oxy và độ ẩm cho những bệnh nhân được mở khí quản, cho phép bệnh nhân thực sự thoải mái. 

- Bất lợi : Duy trì lâu thiết bị có thể dẫn tới nhiễm trùng. Nếu không đủ độ ẩm thì niêm mạc sẽ bị khô. 

2.3. Lều oxy 

- Thuận lợi : Cung cấp FiO2 chính xác và và độ ẩm cao.

- Bất lợi : Thiết bị cồng kềnh, vướng, khó chịu và làm bệnh nhân không thoải mái. 

2.4. ống chữ T (T-Piece) 

- Có thể được dùng ở những bệnh nhân đang có ống NKQ hoặc canun NKQ. Cỡ ống 15mm cho phép gắn chắc chắn ống vào ống khí quản .T-Piece được nối với 1 thiết bị phát khí dung có thể tích lớn qua một ống cỡ lớn có thể cho phép cung cấp 1 FiO2 chính xác và độ ẩm cao. 

- Để đảm bảo đáp ứng được nhu cầu hít vào của bệnh nhân, cần nối 1 ống dài 6-12 insơ(15-30 cm, là ống lưu khí) vào ống chữ T, ở phần đối diện với cửa thông với thiết bị khí dung. 

- Nếu không thấy khí dung ra ở đầu tận cùng của ống lưu khí trong thì hít vào thì cần phải tăng dòng chảy lên. 

- Do không khí thở vào không tiếp xúc trực tiếp niêm mạc đường hô hấp trên của bệnh nhân nơi có quá trình sinh lý làm ẩm và làm ấm khí thở vào cho cơ thể nên cũng cần phải làm nóng thiết bị khí dung. 

- Thuận lợi : Cung cấp FiO2 đầy đủ và độ ẩm cao khi được làm nóng. 

- Bất lợi : Nếu không làm ẩm đầy đủ thì niêm mạc có thể bị khô. Gắn ống chữ T vào ống thở có thể cồng kềnh đối với bệnh nhân. 

* Khi dùng mặt nạ khí dung, vòng cổ, nền mặt hoặc T-piece, phải đảm bảo rằng toàn bộ dòng chảy từ thiết bị phải nhu cầu hít vào của bệnh nhân. Nếu không, FiO2 và độ ẩm do khí dung cung cấp cung cấp sẽ giảm. 
+ Lưu lượng đỉnh thì hít vào bình thường là 25-30 lít/phút.

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN HỆ THỐNG DÒNG CHẢY CAO HAY THẤP 

- Hệ thống dòng chảy cao nên được dùng khi : 
+ Cần có 1 FiO2 ổn định và dự đoán được. 

- Hệ thống dòng chảy thấp thích hợp khi: 
+ Kiểu thông khí của bệnh nhân ổn định và đều. 
+ Thể tích khí lưu thông của của bệnh nhân từ 300-700 ml 
+ Tần số thở của bệnh nhân < 25 l/ph.

*Dùng oxy với FiO2 100%: Mặc dù thở oxy có những nguy hiểm nhất định nhưng việc áp dụng trong thời gian ngắn và thích hợp trong những hoàn cảnh sau: 
- Bệnh nhân đang ngừng tim 
- Bệnh nhân có bệnh lý tim phổi cấp tính 
- Bệnh ngân ngộ độc CO 
-Vận chuyển 1 bệnh nhân không được ổn định

CÁC THIẾT BỊ CUNG CẤP Ô XY KHÁC

Trong hoàn cảnh cấp cứu, chúng ta có thể hay gặp các thiết bị cung cấp ô xy khác đó là mũ ô xy (trùm đầu) lêù ôxy và lồng ô xy.

1. Mũ oxy

- Được làm từ nhựa trong và được thiết kế với nhiều cỡ khác nhau. Thiết bị này chùm lên đầu của trẻ nhỏ, đối tượng cần ô xy bổ sung và độ ẩm khí thở, mũ ô xy điển hình được lắp đặt với 1 thiết bị khí dung có thể tích lớn hoặc 1 thiết bị làm ẩm. Nếu lắp đặt thích hợp nhất sẽ gồm 1 bộ phận ở 100%. Điều chỉnh FiO2 đặt lên bộ phận trộn sẽ cho phép kiểm soát FiO2 chính xác hơn.

- Cần phải có dòng chảy tối thiểu là 7 -14 lít/phút để cung cấp 1 FiO2 đầy đủ mà không phải gắn chặt thiết bị quanh cổ của trẻ nhỏ và để có thể đẩy CO2 ra khỏi thiết bị.

- Phải liên tục theo dõi FiO2 trong mũ ôxy tốt nhất là đặt bộ phận phân tích O2 gần mặt của bệnh nhân vì người ta biết rằng ô xy là 1 một lớp không khí ở tập trung ở tầng thấp, với các mức FiO2 cao hơn thì ôxy sẽ ở các lớp thấm hơn gần mặt giường.

Nhiệt độ bên trong mũ oxy cũng nên được theo dõi vì nóng quá có thể gây mất nước và ngừng thở, làm nóng không đủ có thể làm tăng tiêu thụ ôxy của bệnh nhân.

- Mũ ô xy có thể được dùng bên trong lồng ô xy để có thể dung cấp FiO2 ổn định hơn. 

- Do thiết kế, mũ ô xy có xu hướng làm tăng tiếng ồn, cần phải cẩn thận để theo dõi các mức độ ồn ở xung quanh. Tiếng ồn của máy khí dung cũng được khuyếch đại và có thể gây kích thích quá mức trẻ nhỏ. 

2. Lều ô xy: lều ôxy đã từng là một dụng cụ khá phổ biến để cung cấp ô xy cho bệnh nhân, việc dùng thiết bị này đã tăng dần và được dùng điển hình như là lều khí, cung cấp khí dung khí mắt và nồng độ ô xy từ thấp tới trung bình (0,21 - 0,5).

- Bản thân lều là một tấm che bằng nhựa được thiết kế để quây quanh giường hoặc nôi của bệnh nhân; Các thiết bị này điển hình được dùng cho trẻ lớn và trẻ tập đi.

- Nồng độ ô xy mong muốn của 1lều ô xy là hàm số của: 
+ Dòng chảy toàn bộ
+ Thể tích của lều
+ Độ lớn của lều 

-Cần phải có 1 dòng chảy tối thiểu là 10 - 15 lít để phòng tránh tích luỹ CO2 trong lều. Phải theo dõi liên tục FiO2 ở gần mặt của bệnh nhân.

Nhiệt độ bên trong lều có thể giám bớt thấp hơn nhiệt độ phòng 10 -12F khi dùng 1 thiết bị làm mát được lồng ghép vào bộ phận lưu thông.

- Nguy cơ cháy xuất phát từ 1 tia lửa ngẫu nhiên bên trong lều rất cao. Do đó không bao giờ được dùng các đồ chơi điện hoặc có ma sát ở bên trong lều. Luôn luôn cần phải có báo hiệu “No Smoking” và nghiêm chỉnh thực hiện.

- Trẻ mới tập đi và trẻ mới lớn thường không chịu được việc phải cách ly với người thân và người chăm sóc, những điều này lại bắt buộc khi dùng lều ô xy. Nếu liên tục phải thở ô xy thì lều ô xy không phải là biện pháp tốt nhất và nên dùng dây ôxy mũi khi bệnh nhân ở bên ngoài lều.

3. Lồng oxy (lồng ấp) 

- Lồng ấp được thiết kế để tạo ra môi trường đẳng nhiệt và ẩm cho 1 trẻ nhỏ. Thiết bị cũng được đẳng nhiệt và ẩm cho 1 trẻ nhỏ. Thiết bị cũng được dùng để cung cấp ô xy nhưng không phải là lý tưởng.

- ôxy được cung cấp tới lồng qua 1 lưu tốc kế tới cửa ôxy ở mặt sau của lồng ấp. Có 1 van tự điều chỉnh được thiết kế để hạn chế dòng ôxy tới lồng ấp ở mức 8 lít/ph , đẻ tạo ra FiO2 khoảng 0,4. Có thể cung cấp Fi02 cao hơn nếu cửa vào cho không khí của lồng ấp được đóng lại.

Fi02 sẽ thay đổi trong lồng ấp khi hé hoặc mở khoang bệnh nhân . - Gần như không thể cung cấp các nồng độ oxy chính xác do thường phải chăm sóc và cần can thiệp về hô hấp với bệnh nhân trong lồng ấp. Việc dùng kết hợp mũ oxy và dây oxy mũi với lồng ấp được khuyến cáo để kiểm sát thân nhiệt tốt cùng với việc cung cấp ôxy chính xác và ổn định.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KHI CHO THỞ ÔXY

1. Đánh giá bệnh nhân, xem xét chỉ định, có cần thở ôxy hay không?

2. Đảm bảo đường thở thông thoáng.

3. Lựa chọn dụng cụ thở ôxy.

4. Lắp dụng cụ thở ôxy:

-Nối dụng cụ thở ôxy với nguồn ôxy, điều chỉnh dòng thích hợp.

-Giải thích, động viên bệnh nhân.

-Lắp dụng cụ vào bệnh nhân, đảm bảo độ khít , bệnh nhân dễ chịu.

-Theo dõi:
+Không để dụng cụ ôxy sai lệch tư thế, tuột, hở. 
+Theo dõi các dấu hiệu của thiếu ôxy, dấu hiệu chủ quan và các dấu hiệu khác.

5. Chyuển sang biện pháp kiểm soát hô hấp khác khi

-Thở ôxy thất bại (thiếu ôxy không cải thiện, bệnh nhân không hợp tác)

-Xuất hiện tai biến.