Điều trị ngưng thở khi ngủ Bài 1

Máy trợ thở điều trị ngưng thở khi ngủ

Điều trị ngưng thở khi ngủ bằng máy trợ thở

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea – OSA) là một bệnh lý mới được nghiên cứu sâu trong vòng mấy chục năm trở lại đây. Năm 1965, Gastaut và cộng sự là những người đầu tiên mô tả đầy đủ hội chứng trên những người béo phì dựa vào đa ký giấc ngủ, cho đến nay người ta đã có những tiến bộ rất dài trên con đường tìm hiểu và nghiên cứu về bệnh lý này [1].

OSA thường có biểu hiện triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân gây tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp, hạn chế khả năng học tập, làm việc. Bên cạnh đó OSA còn là nguyên nhân gây gia tăng tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch bao gồm cả đột qụy, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa… Trên các bệnh nhân mắc các bệnh hô hấp khác như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tạo nên bệnh cảnh lâm sàng phong phú, dẫn đến việc chẩn đoán, điều trị khó khăn và làm gia tăng tỷ lệ tử vong [2], [3], [4], [5], [6].

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người châu Á tương đương hoặc cao hơn người da trắng, mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người châu Á thường mắc HCNTKNDTN nặng hơn. Điều này có thể do đặc điểm giải phẫu xương sọ mặt của người châu Á [7], [8], [9]. Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng hàm mặt ở nhóm bệnh nhân này.

Cho đến nay, nhìn chung OSA còn chưa được quan tâm chẩn đoán và điều trị ở nước ta. Hiện tại, ở một số cơ sở y tế đã bắt đầu áp dụng phương pháp điều trị bằng thở áp lực dương liên tục- CPAP68

[10]. Điều trị bằng máy thở CPAP là một trong những điều trị rất hiệu quả và kinh điển, tuy nhiên phương pháp này có một số hạn chế như: một số bệnh nhân không dung nạp hoặc từ chối điều trị, máy phức tạp, có thể gây tiếng ồn làm giảm chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân và người nhà, giá thành điều trị của phương pháp này khá đắt. Bên cạnh đó còn có các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật xương hàm, đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước từ, phẫu thuật tạo hình đường hô hấp trên, giảm cân...Lựa chọn điều trị phải căn cứ theo độ nặng của bệnh, trên từng bệnh nhân cụ thể và phải có sự phổi hợp của nhiều chuyên khoa

Đại cương về giấc ngủ 

Vai trò của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ cho đến nay vẫn luôn còn là ẩn số sinh học lớn nhất mọi thời đại, có rất nhiều thuyết đưa ra về vấn đề này. Tuy nhiên, không thuyết nào trong số đó giải thích một cách thỏa đáng và chính xác về chức năng của giấc ngủ [11].

Thuyết hồi tỉnh (Restorative Theory): cho rằng giấc ngủ phục hồi các mô cơ thể trong giai đoạn ngủ không cử động mắt nhanh và phục hồi mô não trong giai đoạn ngủ với cử động mắt nhanh, trên cơ sở khi ngủ thấy tăng một số hormone như : hormone tăng trưởng, prolactin, testosterone… và giảm một số hormone như cortisol. Đồng thời thuyết này cũng dựa trên cảm giác chủ quan là cảm thấy thoải mái sau khi ngủ dậy.
Thuyết bảo tồn năng lượng: chỉ ra rằng những động vật chuyển hóa cao thường ngủ dài hơn động vật chuyển hóa thấp, đây là cơ sở để giải thích giấc ngủ giúp bảo tồn năng lượng. Có mối quan hệ giữa khối cơ thể và tỉ lệ chuyển hóa. Động vật nhỏ (chuột, thú có túi…) chuyển hóa cao ngủ 18 giờ/ngày, ngược lại động vật lớn (voi, hươu cao cổ…) với mức chuyển hóa thấp chỉ ngủ từ 3-4 giờ/ngày.
Thuyết bản năng: cho rằng ngủ là bản năng của con người.
Thuyết thần kinh: cho rằng chức năng chính của giấc ngủ là bảo tồn các synap và toàn vẹn mạng lưới tế bào thần kinh.
Nhu cầu giấc ngủ

Theo Sadock B.J, nhu cầu thời gian giấc ngủ của mỗi người rất khác nhau và phụ thuộc và nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi. Trẻ nhỏ thường cần tới 16 giờ một ngày, trong khi thiếu niên cần 9 giờ mỗi ngày và người lớn cần 7-8 giờ ngủ một ngày.

Một số người lớn ngủ ít chỉ cần ngủ 6 giờ một ngày cũng đủ để hoạt động bình thường. Trong khi người ngủ nhiều lại cần hơn 9 giờ ngủ mỗi ngày mới đủ để hoạt động bình thường.

Các giai đoạn của giấc ngủ
Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ bao gồm giai đoạn không động mắt nhanh (Non REM – Non Rapid Eye Movement) và giai đoạn động mắt nhanh (REM – Rapid Eye Movement).

Giai đoạn không động mắt nhanh chia làm bốn  thì: thì 1 và 2 tương đương với giấc ngủ chậm nông, thì 3 và 4 tương đương với giấc ngủ chậm sâu.

Các giai đoạn này luân phiên nhau tạo thành các chu kỳ (từ 5 đến 6 chu kỳ một đêm, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 90 phút).

2.  cơn ngừng thở khi ngủ

Định nghĩa

Theo phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ ( American Academy of Sleep Medicine – AASM ), hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn có tính chất lặp lại của đường hô hấp trên xuất hiện trong lúc ngủ, thường đi kèm với giảm độ bão hòa oxy trong máu [12].

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ 2007 [13], ngừng thở khi ngủ được xác định khi lưu lượng khí đo ở mũi nhỏ hơn 90% so với lúc bình thường và kéo dài ít nhất 10 giây. Cũng theo hướng dẫn này, giảm thở được xác định khi:

Lưu lượng khí qua mũi giảm ít nhất 30% so với bình thường trước đó.
Tồn tại ít nhất 10 giây.
Kết hợp với hoặc giảm ít nhất 3% độ bão hòa oxy trong máu, hoặc có tỉnh giấc ngắn.
Có ba loại ngừng thở khi ngủ chúng ta cần phân biệt, đó là:

Ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn: là hậu quả của sự tắc nghẽn đường hô hấp trên, chính vì vậy, chúng ta vẫn quan sát được hoạt động của lồng ngực, cơ hoành nhằm tạo nhịp thở bình thường nhưng không có luồng khí qua mũi.
Ngừng thở khi ngủ trung ương: do rối loạn tín hiệu thần kinh trung ương chỉ đạo hoạt động của các cơ hô hấp, vì nguyên nhân nào đó các tín hiệu này không được phát ra trong một khoảng thời gian ngắn nhất định (hơn 10 giây) dẫn đến các cơ hô hấp này không hoạt động. Trên đa ký giấc ngủ ta thấy không có luồng khí qua mũi đồng thời không có sự hoạt động của thành ngực và thành bụng kết hợp với giảm độ bão hòa oxy máu hoặc tỉnh giấc ngắn. (sẽ được trình bày ở bài sau)
Ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: là sự xuất hiện tiếp nối một ngừng thở khi ngủ trung ương sau đó là ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn trong cùng một lần.
Giảm thở cũng có thể là do tắc nghẽn, trung ương hay hỗn hợp.

Chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI:Apnea–hypopnea index): là số lần ngừng thở hoặc giảm thở được ghi lại trên đa ký giấc ngủ trong 1 giờ. Dựa vào chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ, hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được phân loại thành các mức:
Nhẹ: AHI từ 5 đến 15
Trung bình: AHI từ 16 đến 30
Nặng: trên 30
 

Dịch tễ học

Ở Âu-Mỹ tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn của người da trắng tuổi trung niên là khoảng từ 2% đến 4% [14]. Cho đến nay, ở Việt Nam cũng như các nước Châu Á chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về dịch tễ học của bệnh. Theo Lê Thượng Vũ và cộng sự thì tỷ lệ mắc HCNTKNDTN ở Việt Nam là 87,1% người tham gia nghiên cứu với tần xuất bằng nhau ở hai giới, tuy nhiên con số này không có tính đại diện cho dân số vì nghiên cứu này tác giả chỉ lấy những người đến khám vì có rối loạn giấc ngủ [15]. Theo một phân tích cộng gộp của Aibek E Mirrakhimov thì tỷ lệ mắc HCNTKNDTN của người Châu Á là từ 3,7% đến 97,3% [8], tỷ lệ này dao động quá lớn do cách chọn mẫu khác nhau, có những nghiên cứu được thực hiện ở cộng đồng dân cư, có những nghiên cứu chỉ lấy những bệnh nhân có triệu chứng. Điều này cho thấy chúng ta chưa có con số tương đối chính xác về dịch tễ cho dân cư Châu Á. Nhưng ngược lại nó cho chúng ta một nhận xét rằng tỷ lệ ở dân cư Châu Á không thấp hơn tỷ lệ mắc bệnh này ở Châu Âu, nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ mắc HCNTKGDTN ở Châu Á cao hơn nhiều lần. Dù chưa có con số chính xác về tỷ lệ mắc nhưng đa số các tác giả cho rằng những người Châu Á thường mắc HCNTKGDTN nặng hơn người Châu Âu mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn người da trắng  [7], [16] . Có nhiều lý giải cho hiện tượng trên, đáng chú ý nhất là các tác giả cho rằng người Châu Á có cấu tạo xương vùng sọ mặt khác với người da trắng, và đó là yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh cũng như tăng độ nặng của bệnh [9].

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ bệnh đồng mắc như tăng huyết áp [17], tai biến mạch máu não [18], nhồi máu cơ tim. Bên cạnh đó nó còn làm tăng tỷ lệ tai nạn lao động, tai nạn giao thông [2], [3], [6].

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là bệnh có tính chất tiến triển, ban đầu thường người bệnh có triệu chứng ngáy nhưng không có ngừng thở, tiến triển dần theo thời gian cho tới tuổi già tỷ lệ mắc trong dân số tăng dần [19]. Ở Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bình trong dân số từ 30 đến 60 tuổi là từ 2-4% [14], trên 60 tuổi tỷ lệ này tăng lên tới khoảng từ 45-62% [20]. Lindberg và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu, cũng đã chỉ ra rằng, những người có triệu chứng buồn ngủ ban ngày và ngáy mà không được điều trị sẽ tiến triển thành HCNTKNDTN mười năm sau đó [21]. Một đặc điểm nữa là HCNTKGDTN ở người cao tuổi thường không được chú ý chẩn đoán [22] vì các triệu chứng như mệt mỏi, buồn ngủ ban ngày, đau đầu vào buổi sáng sau khi ngủ dậy… thường được cho là các triệu chứng của bệnh khác hoặc do tuổi già.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh gồm có 

Tỷ lệ nam giới mắc hội chứng cao hơn nữ.
Hút thuốc lá.
Uống rượu.
Một số bệnh nội tiết như: thiểu năng tuyến giáp, bệnh Cushing, bệnh to đầu chi, đái tháo đường không phụ thuộc insulin.
Béo phì: là một yếu tố nguy cơ quan trọng, các tổ chức mỡ xâm nhập vùng hầu họng làm hẹp khẩu kính và làm cho nó dễ bị xẹp hơn, ở Âu Mỹ 70% bệnh nhân có hội chứng ngừng thở thừa cân.
Yếu tố di truyền: người ta quan sát thấy có tăng tỷ lệ mắc bệnh ở một số gia đình, điều này có thể giải thích do đặc điểm hình thái học của những người cùng gia đình.

Trẻ em cũng là đối tượng mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, lứa tuổi hay gặp là từ 3 đến 5 tuổi. Người ta ước tính có khoảng từ 3,2% đến 30% trẻ em có ngáy thường xuyên và có khoảng 0,7% đến 10,3% bị mắc hội chứng [28]. Nếu không được điều trị bệnh có thể tiến triển tới suy chức năng hô hấp, ảnh hưởng tới khả năng nhận thức – học hỏi, biến đổi về tính khí như hay cáu giận, hung hăng… giảm tập trung chú ý, và tăng động.

Sự tương tác giữa sự phát triển và hình thái của xương sọ mặt với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một hướng rất quan trọng trong nghiên cứu về nguyên nhân của bệnh. Hội chứng bất thường xương sọ mặt bẩm sinh có liên quan chặt chẽ với hội chứng ngừng thở khi ngủ mức độ nặng, cần được chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật.

Nguyên nhân

Có hai yếu tố ảnh hưởng tới sự thông thoáng đường hô hấp trên trong khi ngủ:

Trương lực các cơ đường hô hấp trên và sự phối hợp thần kinh cơ.
Mối liên quan giữa đường hô hấp trên với tổ chức xung quanh (quá phát mô mềm / kém phát triển về kích thước xương).
1.2.3.1 Bất thường trong kiểm soát thần kinh cơ

Bình thường các cấu trúc cơ ở vùng hầu họng có một trương lực nhất định để giữ cho đường hô hấp trên thông thoáng. Khi ngủ, trương lực cơ giảm đi, kết hợp với các yếu tố tại chỗ khác làm hẹp đường thở.

1.2.3.2 Nguyên nhân do cản trở từ vùng tai mũi họng

Những nguyên nhân này được phát hiện qua thăm khám tai mũi họng, có thể bổ sung nội soi hoặc chụp x-quang.

Các bất thường có thể là:

Mũi xoang
Dị hình  vách ngăn.
Quá phát cuốn.
Polyp mũi.
Họng mũi
VA quá phát.
Họng miệng
Lưỡi gà dài và dầy, trương lực cơ giảm, khẩu cái mềm rủ xuống.
Quá phát Amyđan.
Tật lưỡi to, lưỡi dầy, bị tụt ra sau, Amyđan đáy lưỡi quá phát.
Xương hàm dưới bị tụt ra sau.
Hạ họng
Sụn nắp thanh thiệt hình Omega.
Hẹp thanh – khí quản.

Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên [29]

Hình 1.2. Thang điểm Mallampati[30]

Đánh giá thang điểm Mallampati bằng cách cho bệnh nhân tư thế ngồi, đầu để tự nhiên, há miệng và đưa lưỡi ra trước tối đa và bác sỹ ngồi đối diện quan sát:

Độ 1: Thấy rõ vòm miệng mềm, lưỡi gà, trụ trước và sau Amydan.
Độ 2: Thấy rõ vòm miệng mềm và lưỡi gà.
Độ 3: Thấy vòm miệng mềm và một phần lưỡi gà.
Độ 4 : Không quan sát được vòm miệng mềm cũng như lưỡi gà.
1.2.3.3 Bất thường cấu trúc xương sọ – mặt

Quy tắc về cân bằng sọ – mặt, mỗi thành phần trên mặt đều tôn trọng các tỷ lệ được quy định trong tư thế  mặt thẳng và nghiêng. Chúng được đánh giá dựa trên mốc tham chiếu:

Mặt phẳng Francfort: xác định bởi đường nối từ bờ dưới ổ mắt tới bờ trước lỗ ống tai ngoài (gờ bình tai), song song với mặt đất.
Đường dọc giữa.
Từ những mặt phẳng tham chiếu, với những điểm giải phẫu khác nhau có thể xây dựng thành các đường. Thăm khám lâm sàng mặt thẳng và mặt nghiêng cho phép phát hiện những bất thường về xương, tuy nhiên có thể được che giấu bởi mô mềm.

Cấu trúc nền sọ với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Bệnh nhân mắc HCNTKNDTN có thể có các bất thường trong cấu trúc nền sọ được phát hiện trên phim sọ mặt nghiêng từ xa dựa vào các đặc điểm:
+ Một phần trước của nền sọ ngắn hơn (S- Na), điều này thường gặp ở người châu Á.

+ Góc nền sọ đóng.

Cấu trúc xương hàm dưới và hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Sự phát triển bất thường của xương hàm dưới có thể dẫn đến lùi gốc lưỡi và làm tắc nghẽn đường thở.

Có thể là bất thường toàn bộ xương hàm dưới (xương hàm dưới nhỏ) hoặc kém phát triển lồi cầu. Các bất thường này được phát hiện qua phân tích phim mặt nghiêng.

Trong hội chứng Robin, chúng ta có thể thấy xương hàm dưới kém phát triển đều cả hai bên (bất thường chiều cao xương hàm dưới, chiều dài thân xương, và cả sự định hướng lồi cầu), có kèm theo khe hở vòm miệng và lưỡi tụt sau, là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở bẩm sinh nặng (hình 1.3).

Xương hàm dưới nhỏ:

Hình 1.3. Hội chứng Robin [31]

Lồi cầu nhỏ:
+ Trong hội chứng xơ cứng bì.

+ Trong hội chứng thoái hóa khớp thái dương hàm.

Ngoài ra còn có những bất thường xương không trong hội chứng: xương hàm dưới lùi sau.
Sinh lý bệnh
Cấu tạo giải phẫu của đường hô hấp trên tương đối phức tạp, vùng hầu họng là ngã tư đường giao giữa đường thở và đường tiêu hóa. Khác với vùng xoang mũi và khí quản có cấu trúc tương đối cứng để đảm bảo cho không khí lưu thông, vùng hầu được cấu tạo bởi các cấu trúc cơ niêm, mềm và dễ bị xẹp.

Hoạt động của cơ hoành trong lúc hít vào tạo ra áp lực âm làm cho đường hô hấp trên vùng hầu họng có xu hướng khít lại. Trong điều kiện bình thường vùng hầu họng được giữ ổn định cho không khí có thể lưu thông nhờ trương lực cơ của các cơ ở vùng này (đặc biệt là các cơ căng màn hầu, cơ cằm-lưỡi, cơ cằm-móng). Trong khi ngủ, các cơ này có xu hướng giãn ra[32], sự giãn này tối đa trong giấc ngủ ở giai đoạn REM (giai đoạn này của giấc ngủ thường kèm theo những giấc mơ). Bên cạnh đó các yếu tố khác như nhiều mô mỡ ở vùng hầu họng trên người béo phì, người có khối cơ lưỡi lớn, nằm ngủ ở tư thế nằm ngửa có thể là những nguyên nhân làm hẹp đường thở ở vùng hầu họng.

Khi đường thở bị tắc nghẽn sẽ dẫn đến giảm độ bão hòa oxy trong máu, kéo theo những giai đoạn tỉnh giấc ngắn trong khi ngủ, những tỉnh giấc ngắn này giúp cho người bệnh lập lại lưu thông không khí bình thường. Ngay sau đó, các cơ vùng hầu họng phục hồi hoạt động, giữ cho đường hô hấp trên mở và luồng khí được lưu thông, tiếp ngay sau đó là sự tăng thông khí để điều chỉnh lại sự thiếu oxy và thải lượng carbonic đang dư thừa trong máu.

Sự lặp lại những lần tắc nghẽn đường hô hấp trên và những đoạn tỉnh giấc ngắn khi ngủ làm phá vỡ cấu trúc giấc ngủ kéo theo sự xuất hiện của hiện tượng buồn ngủ ban ngày hoặc cảm giác mệt mỏi sau giấc ngủ [33].

Trong điều kiện bình thường, không khí lưu thông bình thường.
Khi ngáy, vùng hầu họng hẹp lại và tạo ra luồng xoáy, không khí khi đi qua chỗ hẹp tạo nên tiếng ngáy.
Áp lực âm tính do động tác hít vào tạo ra lực hút làm tắc hoàn toàn đường hô hấp trên