Điều trị ngưng thở khi ngủ Bài 2

Điều trị ngưng thở khi ngủ bằng máy trợ thở

Ngáy

Đường hô hấp trên, đặc biệt là vùng hầu họng có xu hướng bị hẹp lại trong khi ngủ như đã nói ở trên, làm cho không khí đi qua vùng này chuyển động với tốc độ cao hơn và tạo ra các luồng xoáy. Sự chuyển động không khí này làm rung các cấu trúc như khẩu cái mềm, thành hầu họng, nắp thanh quản và lưỡi đó là nguyên lý tạo ra tiếng ngáy khi ngủ. Tiếng ngáy này thường xuất hiện khi hít vào, rất hiếm khi xuất hiện lúc thở ra.

Wilson, K và cộng sự, đã chứng minh cường độ của tiếng ngáy có mối liên hệ với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, trong hội chứng tiếng ngáy thường có âm lượng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả thấy rằng âm lượng của tiếng ngáy cao hơn ở những người béo phì và nam cao hơn nữ [35].

Khi đường thở hẹp hơn ở giai đoạn giảm thở, tiếng ngáy sẽ thay đổi, và thường tăng dần về cường độ. Khi xuất hiện ngừng thở, do không còn không khí lưu thông trong đường hô hấp trên do đó tiếng ngáy sẽ mất đi, nhưng ngay sau khi người bệnh thở lại tiếng ngáy sẽ xuất hiện trở lại.

Ở một số người, đặc biệt là trẻ em hoặc một số cá biệt những người bị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn rất nặng, tiếng ngáy có thể rất kín đáo [36]. Tiếng ngáy phụ thuộc chặt chẽ vào sự chuyển động của không khí ở vùng hầu họng, và dù nó có liên quan mật thiết với phần lớn các trường hợp có HCNTKNDTN nhưng nếu không có triệu chứng ngáy cũng không thể loại trừ được chẩn đoán.

Để chống lại sự tắc nghẽn của đường hô hấp trên, các cơ hô hấp phải làm việc nhiều hơn, nhằm làm gia tăng áp lực âm để cố gắng hít vào được nhiều không khí, bên cạnh đó hệ thần kinh cũng ra tín hiệu kéo dài thời gian hít vào. Hội chứng tăng kháng lực của đường hô hấp trên được mô tả đầu tiên ở trẻ em năm 1982 [37]. Trong hội chứng này có sự gia tăng của áp lực âm trong lồng ngực trong khi hít vào dẫn tới xuất hiện những khoảng thức giấc ngắn và phá vỡ cấu trúc của giấc ngủ, nhưng không có ngừng thở, giảm thở hay giảm độ bão hòa oxy trong máu. Hội chứng này làm ảnh hưởng tới khả năng tỉnh táo ban ngày, mặc dù không làm giảm oxy máu và vẫn có lưu lượng không khí bình thường khi đo ở mũi. Về mặt điều trị, hội chứng này đáp ứng với các điều trị như đối với HCNTKNDTN. Vì vậy hiện nay người ta quan tâm nhiều đến những sự xuất hiện của những lần thức giấc ngắn trong chẩn đoán các bệnh liên quan tới rối loạn hô hấp khi ngủ [38], [39].

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
1.3.1.1. Các triệu chứng ban đêm

– Ngáy: là triệu chứng chủ yếu trong hội chứng ngừng thở khi ngủ, thể hiện sự hẹp của đường hô hấp trên, tuy có một số trường hợp không có biểu hiện bệnh lý nhưng là một triệu chứng có giá trị để sàng lọc.

Hội chứng ngừng thở khi ngủ thường có ngáy rất to. Ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn im lặng kéo dài từ 20 đến 30 giây. Ngáy thường xuất hiện trước triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày và mức độ tăng lên theo cân nặng. Ngáy cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới cuộc sống gia đình.

– Ngừng thở khi ngủ được chứng kiến: Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán nhưng lại không có giá trị trong chẩn đoán mức độ bệnh.

– Cảm giác ngạt thở hoặc ngừng thở khi ngủ: Nhiều bệnh nhân phản ánh có biểu hiện thức dậy giữa đêm với cảm giác ngừng thở, điều này có thể phản ánh giai đoạn thức giấc trong ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Thông thường cảm giác này thường qua đi rất nhanh khi họ thức dậy.

– Mất ngủ: Thường là do hiệu quả của giấc ngủ bị giảm sút vì thức dậy quá nhiều lần trong đêm.

– Đi tiểu đêm cũng là triệu chứng thường gặp.

– Biểu hiện khô miệng và phải uống nước vào buổi sáng hoặc đang đêm ngủ cũng là triệu chứng thường gặp.

1.3.1.2 Các triệu chứng ban ngày

– Chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng ngừng thở khi ngủ. Chứng ngủ nhiều có thể nhẹ, như buồn ngủ vào giữa trưa, nặng như buồn ngủ khi đang ăn hoặc nói chuyện, và rất nặng như buồn ngủ cả khi đang lái xe. Mức độ của chứng ngủ nhiều thường được đánh giá dựa theo thang điểm Epworth [40].

– Đau đầu vào buổi sáng

– Các triệu chứng ban ngày khác bao gồm giảm độ tập trung, giảm sự chú ý, giảm trí nhớ…làm ảnh hưởng đến công việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Cận lâm sàng
1.3.2.1 Phim sọ mặt nghiêng từ xa

Đã từ lâu phim sọ mặt nghiêng từ xa đã được biết đến và sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân chỉnh hình để phân tích tương quan sọ mặt. Phim quan sát cũng như đánh giá được sự phát triển của hệ thống sọ – mặt – răng, phát hiện được những bất thường và có kế hoạch điều trị phù hợp.

Đối với hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn, phim sọ mặt nghiêng từ xa là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân. Những hình ảnh có thể quan sát được trên phim sọ mặt nghiêng từ xa: vị trí và kích thước xương hàm dưới, vị trí xương móng, kích thước lưỡi, kích thước đường thở vùng hầu họng. Thay đổi giải phẫu ở những bệnh nhân này có thể gây ra tắc nghẽn đường thở.

Phân tích phim sọ nghiêng từ xa qua các nghiên cứu đã chỉ ra:

Theo Rintala A 1991 nghiên cứu phim sọ mặt nghiêng từ xa trên 33 bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn ở Phần Lan, kết quả cho thấy 58% bệnh nhân có xương hàm dưới nhỏ hoặc lùi sau. Xương móng ở phía dưới và sau hơn so với mức bình thường [41].

Vị trí xương móng ở người bình thường ở vị trí tương ứng với đốt sống cổ C3, C4. Trong khi ở người có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn xương móng ở vị trí tương ứng với đốt sống cổ C5, C6.

Theo Rivlin và cộng sự: đường kính hầu họng ở bệnh nhân có ngừng thở khi ngủ trung bình là 37mm, trong khi con số này ở người bình thường là 53mm. Chiều dài vòm miệng mềm ở bệnh nhân có ngừng thở là 48mm và người bình thường là 35mm [42]. Từ đó cho thấy đường hô hấp trên ở bệnh nhân ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn có xu hướng dài và hẹp hơn người bình thường.

1.3.2.2 Đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp

Hiện nay có hai loại máy dùng để thăm dò chẩn đoán hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đó là máy đa ký hô hấp và máy đa ký giấc ngủ. Máy đa ký hô hấp không thăm dò được điện não đồ vì vậy hạn chế trong việc đánh giá những sự kiện trong giấc ngủ liên quan đến hô hấp như tỉnh giấc, hay các khoảng tỉnh giấc ngắn. Do đó nó hạn chế trong chẩn đoán trong những trường hợp mắc HCNTKNDTN nhẹ (AHI<10) hoặc chỉ có hội chứng tăng đề kháng của đường hô hấp trên. Đa ký giấc ngủ là cần thiết để chẩn đoán cho những trường hợp này [43].

Máy đa ký giấc ngủ bao gồm:

Hệ thống để đánh giá về giấc ngủ, thức giấc hay những khoảng tỉnh giấc ngắn:
Điện não đồ, điện nhãn cầu đồ.
Điện cơ gắn ở cằm.
Hệ thống đo các chỉ số về hô hấp: lưu lượng khí qua mũi, đo đếm sự chuyển động của lồng ngực và thành bụng trong động tác hô hấp.
Ghi tiếng ngáy: Hệ thống ghi âm thanh gắn ở vùng thanh quản.
Đo độ bão hòa oxy.
Điện tim
Điện cơ gắn ở chi dưới nhằm chẩn đoán hội chứng chân không nghỉ.

Hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn được xác định khi có ngừng hoàn toàn hoặc giảm thở. Đóng hoàn toàn đường hô hấp được gọi là ngừng thở, đóng một phần được gọi là giảm thở.

Trên đa ký giấc ngủ, hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn được định nghĩa có ngừng hoàn toàn hoặc giảm dòng khí thở tại mũi và miệng, kéo dài trên 10 giây, vẫn tăng cường hô hấp ngực và bụng, ở giai đoạn này nồng độ oxy bão hòa giảm.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ [44].

Bệnh nhân có tiêu chuẩn A hoặc B, cộng với tiêu chuẩn C:

Buồn ngủ qua nhiều ban ngày không do các yếu tố khác có thể giải thích được.
Có hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau mà không do các yếu tố khác gây ra:

Choàng dậy hoặc thở gấp khi ngủ
Thức dậy nhiều lần trong đêm
Ngủ không ngon giấc
Mệt mỏi ban ngày
Giảm độ tập trung

Đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở/ ngừng thở/ 1 giờ trong khi ngủ. Các lần này có thể giảm thở, ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường hô hấp.

Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn

Các phương pháp điều trị chính bao gồm: thở áp lực dương liên tục, phẫu thuật, sử dụng thiết bị vùng miệng và các liệu pháp điều trị khác.

Phương pháp thở áp lực dương liên tục

Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP – continuous positive airway pressure) hoạt động như một cái nẹp khí. Khi sử dụng trong giấc ngủ, nó chống lại sự xẹp vùng hầu bằng cách tạo ra một luồng khí trong đường hô hấp trên có mức áp lực hơi cao hơn áp lực của khí quyển, thường là khoảng 10cm H2O. Nhiều hình ảnh cho thấy áp lực dương làm tăng đường kính của đường hô hấp trên cả lúc thức cũng như lúc ngủ. Áp lực cần thiết để duy trì sự mở đường hô hấp trên trong giấc ngủ tùy thuộc vào mức độ xẹp của đường thở (tăng ở tư thế nằm, trong giai đoạn giấc ngủ nghịch thường, trong những trường hợp tăng cân cũng như khi uống nhiều rượu hay dùng thuốc an thần) [58].

Chỉ định

Điều trị bằng thở áp lực dương liên tục là điều trị chuẩn cho những bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ ở mức độ trung bình đến nặng, nghĩa là khi chỉ số ngưng thở – giảm thở (AHI) ≥ 15lần/giờ.

Lợi ích

Từ kết quả của nhiều nghiên cứu cho phép chúng ta đánh giá được những lợi ích của việc điều trị bằng thở áp lực dương liên tục. Điều trị thở áp lực dương liên tục được chứng minh là có hiệu quả làm cải thiện các triệu chứng như: rối loạn thức tỉnh, buồn ngủ quá nhiều ban ngày, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm những biến chứng tim mạch và tần suất tai nạn giao thông [59], [60].

Máy thở Auto CPAP của hãng BMC

Khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Khí cụ đưa hàm dưới ra trước (MAD – mandibular advancement devices) là lựa chọn thứ hai trong những trường hợp không phù hợp với thở áp lực dương liên tục.

Được khởi xướng bởi Pierre Robin từ những năm đầu thế kỷ 19 trong điều trị những trường hợp lưỡi tụt ra sau ở trẻ em, sau đó khí cụ này được sử dụng lại từ năm 1980 trong điều trị OSA [45].

1.4.1.1 Chỉ định

Hội chứng ngừng thở khi ngủ mức độ nhẹ hoặc vừa (AHI: từ 5 đến 30 lần/giờ).
Bệnh nhân không dung nạp hoặc từ chối thở áp lực dương liên tục.

1.4.1.2 Chống chỉ định

– Bệnh nhân thiếu răng còn ít hơn 10 răng trên một cung hàm, hoặc mất hết cả răng hàm nhỏ và răng hàm lớn trên một cung răng [47].

– Bệnh nhân có tiêu xương mức độ nặng hoặc viêm quanh răng giai đoạn tiến triển [48].

– Bệnh nhân có rối loạn chức năng khớp thái dương hàm [49] .

1.4.1.3 Hiệu quả

Theo các tác giả khí cụ đưa hàm dưới ra trước có hiệu quả hơn trong những trường hợp sau [50]:

Bệnh nhân trẻ.
Bệnh nhân là nữ.
Chỉ số khối cơ thể thấp.
Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa.
Có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tư thế nằm ngửa.
Sức khỏe răng miệng tốt.
Xương hàm trên nhô hơn.
Vùng mũi hầu hẹp hơn.
Độ cắn chìa nhỏ hơn.
Vòm miệng mềm ngắn hơn.

Theo nghiên cứu của Ferguson và cộng sự kéo dài từ 1995 -2005 tiến hành trên 141 bệnh nhân cho thấy: khí cụ đưa hàm dưới ra trước có hiệu quả từ 57 % – 81% đối với những bệnh nhân mắc OSA mức độ trung bình, và hiệu quả từ 14% – 61% với những trường hợp nặng [52].

Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa là cần thiết để xác định các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công của điều trị OSA như: hẹp đường hô hấp trên và hàm dưới lùi sau. Theo các nghiên cứu thì các bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước có khớp cắn loại II. Theo tác giả Mayer, những bệnh nhân có lùi hàm dưới, hẹp đường mũi- hầu và xương móng lên cao thì có tỉ lệ thành công cao trong điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước [54].

1.4.1.4 Tác dụng phụ

Ảnh hưởng của điều trị lên khớp thái dương hàm

Đau khớp và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm được phát hiện ở 20% – 44% bệnh nhân trong những tuần đầu tiên sau khi đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước.

Về lâu dài, khí cụ đưa hàm dưới ra trước không gây ra đau khớp và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (theo nghiên cứu của Bondemark trong 2 năm và Marklund trong 5 năm), thậm chí nó còn cải thiện được các triệu chứng đó.

Theo Almeida cho thấy không có sự thay đổi về khớp thái dương hàm sau khi đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước dựa trên nghiên cứu bằng cộng hưởng từ [49].

Ảnh hưởng của điều trị lên răng và tổ chức quanh răng

10%- 69% bệnh nhân than phiền cảm thấy đau răng và lợi khi ngủ dậy.
Thay đổi tạm thời về mặt khớp cắn vào buổi sáng gặp ở 12% – 44 % bệnh nhân, cảm giác khó nhai vào buổi sáng [49]. Tình trạng này sẽ trở lại bình thường trong ngày.
Sự thay đổi diễn ra sớm: sau 6 tháng đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước, Fransson nhận thấy có sự giảm độ cắn chùm, độ cắn chìa răng cửa và Roberston cũng chỉ ra có sự thay đổi trên phim sọ mặt nghiêng từ xa [55], [56].

Tác dụng phụ khác

Các tác dụng phụ khác như khô miệng hay tăng tiết nước bọt. Theo các nghiên cứu thì: khô miệng có thể gặp 23 % – 86% các trường hợp. Ngược lại tăng tiết nước bọt gặp từ 19% – 50% bệnh nhân [47], [57].

1.4.1.5 Một số loại khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Có hai nhóm khí cụ đưa hàm dưới ra trước chính như sau :

Khí cụ được thiết kế sẵn:

Khí cụ cá nhân, được thiết kế cho từng bệnh nhân.

+ Khí cụ có cấu tạo 2 hàm liền thành một khối

+ Khí cụ có cấu tạo 2 hàm rời nhau